인정의서식 제26호

인정의자격 취득일						최종인정의 자격갱신일									사 진 (반명함판)
치과의사면허번호				학회회원번호					인정의번호
성 명			한글 (한문 ) 영문
주민등록 번 호							성별				전화	(직장) - - (자택) - -
근 무 처			우편번호( )( )( )( )( )
학력	학위		취득 년 월 일												수 여 대 학
	학사		년 월 일
	석사		년 월 일
	박사		년 월 일
인턴 경력	수 련 기 간							수 련 병 원					연한		책임교육지도의 성명
레지 던트 경력	수 련 기 간							수 련 병 원					연한		책임교육지도의 성명
교육 지도의 경력	직 위			기 간				근 무 병 원					연한		지도전공의 수
실무 경력	직 위			기 간				근 무 병 원					연한		지도전공의 수
상기본인은 대한치과보존학회 인정의 자격갱신 지원자로서 본인이 제출한 모든 서류의 기재사항은 사실과 틀림없음을 확인하며, 만일 기재사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 인정의 자격갱신 취소처분에도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다. 년 월 일 성명 (인) 대한치과보존학회 회장 귀하
학회 확인란 (신청자는 이 난을 기입하지 않는다.)
입회시기		학력 및 경력			필수보수교육					일반보수교육				전형료		연회비

인정의 자격갱신 신청서