인정의서식 제14호

제        호

치과보존과 전공의 수련교육과정

이수증명서

성명 :                           생년월일 :       년   월   일

치과의사 면허번호 :

수련기간 :      년   월   일부터

년   월   일까지

위 사람은 본 병원에서 소정의 치과보존과 인정의 수련교육과정을 이수하였음을 증명함.

년   월   일

병원명 :

(치)병원장 :               (직인)

치과의사 면허번호				면허취득년월		년 월				학회 회원번호											사 진 3cm x 4cm
성 명		(한글) (영문)												성별		남 여
주민등록 번호		- *******
직 장 주 소		(우편번호)
직 장 명					직 위					직장전화번호								팩스번호
자 택 전화번호		( )			휴대 전화번호							전자 우편주소					@
학력	학 위		입학년월 - 취득년월					수 여 대 학			타 과 인정의 자 격				전문과목					자격번호			취득년월
	학 사		년 월 - 년 월																	제 호			년 월
	석 사		년 월 - 년 월																	제 호			년 월
	박 사		년 월 - 년 월																	제 호			년 월
수련 경력	연차별		수 련 기 간					수 련 기 관 명											연한		책임지도의 성명
	인턴		년 월 - 년 월
	1년차		년 월 - 년 월
	2년차		년 월 - 년 월
	3년차		년 월 - 년 월

인정의서식 제15호

(학회에서 기입) 접수번호

응    시    원    서

(대한치과보존학회       년 인정의 자격시험)

상기 본인은 대한치과보존학회 인정의 자격시험 응시자로서 위의 기재사항은 사실임을 확인하며, 만일 기재사실이 허위인 것으로 판명되었을 때에는 수험의 정지, 합격의 무효 또는 자격인정을 취소처분해도 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

년    월    일

응시자 성   명 :                    □

상기인을 대한치과보존학회      년 인정의 자격시험 응시에 추천합니다.

년    월    일

지도의  소속기관명 :                    직위 :         성명 :              □

(또는 지도교수)

대한치과보존학회 수련고시위원장 귀하

(대한치과보존학회 인정의 자격시험 제6조)

학회 확인란 (응시자는 이 난을 기입하지 않습니다.)

입회년월일	학회 연회비	학력 및 경력	필수보수교육	일반보수교육	전형료