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치아 균열의 진단 및 치료에 관한 position statement
  • 2016년
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치아 균열의 진단 및 치료에 관한 position statement
 

치아 균열의 정의는 연구자에 따라 다양하지만 공통적으로 교합면으로부터 치아 장축을 따라 발생한 불완전한 파절을 치아 균열로 정의하고 있다. 초기에는 무증상인 경우가 많으나 어느 정도 진행이 되면 환자는 저작시 혹은 냉온자극에 통증을 호소하게 된다. 균열이 치관에만 한정된 경우에는 복합레진 직접수복이나 인레이, 크라운으로 수복하는 치료가 가능하지만, 균열이 치근에까지 이르거나 치아가 완전히 파절된 경우에는 발치가 필요할 수 있어 그 예후가 매우 불량할 수 있다. 치아 균열의 진단에 있어서 가장 어려운 점은 치아를 발거하여 절단면을 관찰하기 전에는 균열의 깊이를 진단하기 어렵다는 점이다.
 
최근 치아 균열의 불량한 예후와 관련하여 치과의사와 환자 간 의료 분쟁이 발생하는 경우가 점차 증가하는 추세이나 이와 관련된 대중의 인지도는 치아우식증(충치)이나 치주질환(풍치)에 비해 현저히 낮은 수준으로, 치아 균열의 원인이나 진행 과정, 치료, 합병증에 대한 일반인들의 인식을 높이기 위한 노력이 필요하다. 여기에서는 치아 균열의 진단 및 치료시 고려사항 및 분쟁 예방과 대처를 위한 법적 고려사항에 관해 기술하고자 한다.
 
1. 치아 균열의 진단 및 치료시 고려사항
 
1) 병태생리
치아 균열은 다양한 원인에 의해 치아에 가해지는 과도한 힘에 의해 발생하는 것으로 생각되며 저작압이 주된 원인으로 생각되어 일종의 생활습관병으로 볼 수 있다. 치아 우식이나 외상에 의해 수복치료를 받은 치아의 경우 잔존 치질의 감소로 인해 정상 범위의 저작압에 의해서도 균열이 유발될 수 있다고 여겨진다. 최근 평균 수명의 증가로 인해 치아의 장기간 사용에 의한 피로 파절 및 노화에 의한 치질의 약화 등으로 치아 균열의 발생률이 더욱 증가하며 특히 한국인의 경우 단단하고 질긴 음식을 즐기는 식습관으로 인해 치아균열의 발생 빈도가 매우 높을 것으로 예상된다. 치관부의 균열선이 치수까지 도달한 경우 비가역성 치수염이나 치수 괴사가 발생하여 치근단염으로 이어질 수 있다. 또한 치근부에 발생한 균열은 주변부의 치조골 흡수 및 좁고 깊은 치주낭을 야기할 수 있다.
 
2) 진단시 고려사항
치관부 균열의 경우 균열선을 면밀하게 관찰하기 위해 시진, 염색, 광투과 검사 등을 진행할 수 있으나 초기 균열은 임상 검사상 발견되지 않을 수 있으며 특히 수복물 하방의 균열은 수복물을 제거하기 전에는 진단하기 어려운 경우가 많다. 치아의 표면에서 육안으로 관찰되는 균열 또한 현재 그 깊이를 정확하게 진단할 수 있는 방법은 알려져 있지 않으므로 환자의 증상을 통해 균열의 깊이를 유추할 수밖에 없다. 그러나 치아 균열에 의한 증상은 매우 다양하여 항상 균열의 깊이를 반영하는 것은 아님을 고려해야 한다.
 
치근에 발생한 균열의 경우 치아를 발거하여 관찰하기 전에는 균열의 유무 및 정도를 관찰할 수 없다. 만약 치근 파절로 인한 수직골흡수가 발생했다면 치주낭 검사를 통해 균열선의 존재를 추정하거나 진단수술을 통하여 판막 거상 후 관찰할 수 있다. 그러나 치근 파절이 주변 치주조직에 영향을 주기 전 단계에서는 균열의 유무 및 정도를 정확하게 진단할 수 있는 방법이 현재 알려져 있지 않다.
 
3) 치료시 고려사항
균열된 치아는 파절된 골조직과 달리 균열선이 치유될 수 없기 때문에 현재 표준 치료로 인정되는 술식은 부분파절된 균열선을 피개하는 수복물을 장착하여 균열이 더 진행되는 것을 차단하는 것이다. 균열을 조기에 발견하여 치료하는 것이 예후에 도움이 될 수 있으며 균열의 정도에 따라 직접수복물 또는 간접수복물을 선택할 수 있다. 구치부의 경우 크라운 수복이 필요한 경우가 많은데 수복 전후에 근관치료를 요하게 될 가능성이 높으므로 사전에 이에 대한 고지를 하는 것이 필요하다. 치수염이나 치근단주위염 등의 증상이 동반되어 근관치료가 필요한 경우 치료 기간 동안 해당 치아는 저작을 금지시키고 가능하면 교합면 삭제나 임시 크라운이나 교정용 밴드 등을 접착하여 교합성 외상을 예방하는 것이 좋다. 근관치료 후 레진 코어를 통해 치아를 보강해 주고 가급적 빠른 시일 내에 크라운 수복을 하는 것이 추천된다. 적절한 치료를 통해 균열의 진행 속도를 늦출 수 있으나 해당 치아가 저작 기능을 수행하는 한 균열의 진행을 완전히 차단할 수는 없으므로 추후 발치가 필요할 수 있음을 환자에게 미리 고지하는 것이 좋다. 치아 균열의 예후는 일종의 시한부 판정을 받은 것과 같이 매우 불량함을 미리 설명하는 것이 필요하다.
 
2. 치아 균열의 진단 및 치료시 법적 고려사항
 
1) 진단시 고려사항
균열이 의심되는 치아의 임상 검사 기록은 반드시 진료기록부에 기술하고 그 사항을 환자에게 설명하는 것이 좋다. 최근 많이 보급된 구강 내 카메라 사진 촬영 기록을 진료기록부에 첨부하는 경우 분쟁 발생 시 도움이 되며, 균열선이 확연하게 보이는 경우 거울 등을 통해 술자가 환자에게 직접 보여주거나 진료기록부에 그림을 그려 설명하는 것도 좋은 방법이다.
 
그러나 치아 균열의 조기 진단이 매우 어렵고 특히 초기 균열이나 수복물 하방의 균열은 현재 실시되고 있는 표준 검사법에 의해서도 발견하기 어려운 경우가 많으므로 상세한 임상진단 과정을 시행하고, 그 결과를 진료기록부에 기술하였음에도 불구하고 치과의사가 치아 균열을 조기 진단하지 못하였다면 불가항력적인 일일 수 있다.
 
2) 치료시 고려사항
치아 균열의 경우 장기 예후가 불량한 경우가 많기 때문에 치료 전 환자에게 충분한 설명 및 동의를 구하고 진료기록부에 진단과 사전 설명한 사항을 정확히 기술하는 것이 권고된다. 필수 사항은 아니나 수복 및 근관치료 시 동의서를 작성할 수도 있으며, 동의서의 법적 원칙은 치료의 원리, 사용 재료의 위험성 정도, 합리적인 대안 치료법, 부작용이나 합병증, 미치료 시의 결과 등에 대해 환자에게 고지하는 것이다. 설명 과정 중 중요한 것은 위험에 대한 고지와 다른 치료의 선택에 관해 환자가 치과의사와 상호 의견교환을 하였고, 환자가 이를 이해하고 받아들였음을 진료기록부에 기술하는 것이다. 만약 환자가 발생 가능한 술 후 부작용, 합병증에 대해 미리 사전 고지를 받았다면 술자의 법적 책임은 줄어들게 되며, 현재 학계에서 인정하는 표준 치료 술식을 시술했지만 치료 실패 결과가 불가항력적이었다면 치료 실패 결과의 책임이 술자의 과실이라고 보기 어렵다. 치과의원의 경우 환자 동의가 어렵고 치료의 난이도가 높다면 적절한 시기에 상급병원으로 전원을 고려하는 것도 좋은 방법이다.
 
의료분쟁의 가장 중요한 예방법은 치과의사와 환자간 좋은 신뢰관계를 형성하고 진단과 치료 계획 수립 시 환자에게 이를 충분히 이해시키는 것이다. 만약 좋지 않은 결과가 예견되거나 합병증이 우려될 경우에는 자세한 설명과 함께 이를 충실히 기술한 의무기록을 작성하는 것이 필요하다. 만약 분쟁이 발생하였다면 근거위주 치의학을 바탕으로 표준 진료를 성실히 시술한 의무기록이나 영상사진 등을 충실히 작성, 보관하는 것이 중요하며 대한치과의사협회, 손해보험사 등 의료분쟁 관련 전문가들의 조언을 구하도록 한다.
 
이와 같이 치아 균열은 균열의 유무 및 범위를 정확히 인지하기 어렵고 환자가 호소하는 증상 또한 다양하여 정확한 진단이 어렵고 그 예후를 예측하기가 매우 어렵다. 그럼에도 불구하고 치아 균열에 대한 대중의 인식 수준은 낮으므로 분쟁이 발생할 가능성이 높다. 이에 대한치과보존학회는 치아 균열의 예후를 향상시키고 분쟁을 예방하기 위해 진단과 치료에 있어 다음과 같은 일련의 조치가 필요하다는 입장을 밝히는 바이다.
 

  1. 1. 저작 시 통증 등으로 치아 균열이 의심되는 환자의 경우 치아 균열 여부를 진단하기 위해 최선을 다해야 한다. 그럼에도 불구하고 균열선의 위치나 깊이 등에 따라 불가피하게 조기 진단이 이루어질 수 없는 경우가 있을 수 있다. 의무 기록 작성을 충실히 하고 치아 균열 가능성에 대해 환자에게 충분히 고지하는 것이 예후 향상 및 법적 분쟁 방지에 도움이 될 수 있다.
  2. 2. 치아 균열로 진단되어 치료가 필요한 경우 적절한 치료에도 불구하고 균열이 시간이 지남에 따라 진행될 수 있으며, 추후 치관 파절이나 치근 파절 등이 발생하여 예후가 불량할 수 있다. 이를 환자에게 충분히 설명하여 동의를 구하고 진료기록부에 기술하는 것이 추천된다. 또한 치아의 균열이 대부분의 전신 질환과 마찬가지로 치아의 노화 및 장기간 사용에 의해 불가피하게 발생하는 일종의 생활습관병임을 환자가 이해하는 것이 필요하다.
  3. 3. 치과의사는 증상이 있는 치아 균열의 경우 조기에 적절한 치료를 시행하여 균열의 진행을 최소화할 수 있도록 해야 한다. 균열의 위치 및 정도에 따라 적절한 수복물을 선택해야 한다. 균열된 치아에서 치수염이나 치근단염을 동반한 경우 근관치료를 시행하여 치아를 보존할 수 있도록 한다.

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